¿Lo que el servicio al cliente de una compañía de seguros de salud le dice a uno de sus clientes es legalmente vinculante?

Probablemente NO sea legalmente vinculante. Si la pregunta de cobertura se hizo ANTES del procedimiento o tratamiento, entonces la defensa probablemente será que el servicio prestado no fue lo que se preguntó originalmente.

SIN EMBARGO, si la indicación de cobertura se realizó mediante una revisión formal previa a la autorización (a menudo a solicitud del proveedor de salud), el asegurador no puede denegar la reclamación.

Casi todos los servicios, procedimientos y tratamientos de salud tienen un “código” asociado, y, ALGUNA VEZ, el servicio está mal codificado, lo que puede resultar en una denegación. Eso es fácil de resolver.

De lo contrario, la mayoría de las aseguradoras tienen un proceso de apelación establecido que, si se confirma la denegación, puede formar parte de la documentación presentada ante cualquier agencia estatal que tenga poder para intervenir en su nombre, o de lo contrario ante un tribunal si busca una reparación a través de medios legales .

Pero el mero hecho de que “alguien lo dijo” no es, en sí mismo, un argumento sólido.